Jarocin, dn. .................................................

Oświadczenie do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły

Oświadczam, że kandydat ......................................................................................

Imiona i nazwisko

spełnia następujące kryteria:

Kryteria Tak/nie Punkty

dogodne położenie szkoły odnośnie do miejsca zamieszkania kandydata

lub miejsca pracy jednego z rodziców

miejsce realizacji obowiązku szkolnego przez rodzeństwo kandydata

zapewnienie pełnej realizacji potrzeb dziecka, jego rodziny, szczególnie

potrzeby bezpieczeństwa i opieki po zajęciach lekcyjnych

absolwenci przedszkola (oddziału przedszkolnego) znajdującego się

w pobliżu szkoły

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..................................................................